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ライフプラス製品注文書 |
注文日 月 日
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ファックス送り先： 東京 03-4496-5312 大阪 06-6537-1492
配送方法（どちらかにチェックして下さい） □ 宅配便(UPS) □ 郵便(USPS)
| フリガナ | 注文者ピンナンバ− |
（初回は未記入）
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| 氏 名 | 紹介者ピンナンバ− |
８８７９８００
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| 電話番号 | ＦＡＸ番号 | ||
| フリガナ | |||
| 住 所 | 〒 |
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上記と配達先が違う場合のみ、下記にご記入下さい。
| フリガナ | 配達先の電話番号 |
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| 氏 名 | |||
| フリガナ | |||
| 住 所 | 〒 |
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| 注文数 | 製品番号 | 製 品 名 | 重さ | 単価 | 計 | ASAP登録 |
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総 合 計
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ASAP登録の商品は右端のASAP登録欄にチェックを入れて下さい。
カード種類： ＶＩＳＡ ・ マスター（Ｍ/Ｃ） ・ アメックス（ＡＭＸ） ・ ＪＣＢ （いずれかに○印を付ける）
カード番号：（ - - - ）
有効期限 ：（ 年 月） カード保持者サイン（ ）
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通信欄 （住所やカードの種類、叉は有効期限などが変わった場合、お知らせ下さい。）
※ＡＳＡＰの変更などは、この欄にＡＳＡＰ変更とご記入下さい。
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